盐酸替罗非班与硝酸甘油对AMI急诊PCI术中无复流的影响

直接经皮腔内冠状动脉介入治疗(PCI)能迅速开通急性心肌梗死相关动脉,恢复心肌有效再灌注,是降低急性心肌梗死(AMI)死亡率的有效措施之一。然而急诊PCI支架内血栓发生率却可高达2.9%,冠脉内大量微小血栓形成或斑块脱落导致远端血管栓塞常会产生无复流或慢复流现象,从而影响急诊介入治疗的疗效,也是术后发生心血管事件的主要原因。本文旨在探讨冠脉内应用盐酸替罗非班与硝酸甘油对急性心肌梗死急诊PCI术中无复流的影响。
　　1对象和方法
　　1.1研究对象选择2006年1月—2009年12月我院冠脉介入治疗的ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)患者262例,术中发生无复流36例,年龄(57.4±11.1)岁。将无复流患者随机分为硝酸甘油组和替罗非班联合硝酸甘油组,硝酸甘油组19例,联合用药组17例,观察用药后TIMI血流改变、冠脉内有创血压、心率以及住院期间及术后1个月内主要心脏不良事件发生率。
　　1.2方法
　　1.2.1入选标准①持续性胸痛时间大于30 min,含服硝酸甘油不缓解。②心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高,胸导联≥0.2 mV,肢体导联≥0.1 mV。③血清肌酸激酶≥正常值上限2倍,肌钙蛋白阳性。④起病12 h内。
　　1.2.2排除标准①急性非ST段抬高心肌梗死。②1个月内冠状动脉旁路移植术(CABG)。③2周内有外伤史或长时间心肺复苏史。④对盐酸替罗非班过敏,既往有出血、凝血疾病和血小板减少症。⑤严重高血压≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。⑥严重肝肾功能障碍。⑦年龄超过75岁。
　　1.2.3给药方法入选患者术前嚼服肠溶阿司匹林
　　300 mg和氯吡格雷300 mg,进导管室行急诊冠状动脉介入手术(PCI)。术中发生无复流(冠脉TIMI血流≤2级)36例,随机分为硝酸甘油组19例,替罗非班联合硝酸甘油组17例。硝酸甘油组给予硝酸甘油200 μg导管内注入,2 min后重复冠脉造影,如血流无改善,再次给予硝酸甘油200 μg导管内注入。联合用药组先给予硝酸甘油
　　200 μg导管内注入,2 min后重复冠脉造影。如血流达TIMI 3级,认为有效;如果无效则给予盐酸替罗非班
　　10 mL(0.5 mg)导管内注入,2 min后重复冠脉造影,如血流未达TIMI 3级,再次给予盐酸替罗非班10 mL (0.5 mg)导管内注入,5 min后重复冠脉造影,并维持静脉泵入0.15 μg/(kg·min)盐酸替罗非班24～72 h。两组术中肝素用量均为8 000～10 000 U,术后维持血压在100～120/70～80 mmHg水平,保持冠状动脉的灌注压,低分子肝素5 000 U皮下注射,1次/12 h,持续7～10 d。
　　1.3观察指标
　　1.3.1PCI术中用药后梗死相关动脉(IRA)TIMI血流改变情况依据TIMI试验所提出的分级指标。
　　1.3.2冠脉内有创血压及心率变化
　　1.3.3住院期间24 h及30 d复合终点心血管事件包括:①任何原因的死亡。②再发心肌梗死。③顽固性心肌缺血状态。
　　1.4统计学处理使用SPSS 13.0统计软件,P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　两组对比硝酸甘油组可以使26.3%(5/19)的患者血流改善,达TIMI 3级,联合用药组可以使82.4%(14/17)患者血流改善,达TIMI 3级,差异有统计学意义(P<0.05)。冠脉内有创血压、心率变化两组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。两组住院期间及术后1个月均无死亡、再次心梗、心绞痛等主要心脏不良事件发生。
　　3讨论
　　AMI是心血管疾病中最危重的急性事件,未能接受溶栓或急诊PCI治疗的患者住院病死率高达10%～20%。PCI能开通梗死相关动脉,是治疗STEAMI的有效手段。然而急诊PCI支架内血栓发生率可高达2.9%,冠脉内微小血栓形成或斑块脱落导致远端血管栓塞,常会产生无复流或慢复流现象,从而影响急诊介入治疗的效果。国外临床试验TIGER-PA[1]结果表明,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的早期应用,可提高梗死相关血管的冠脉TIMI血流,从而降低PCI术后心血管事件的发生率,改善患者的近期和远期预后。
　　盐酸替罗非班是一种非肽类、短效高选择性的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,能竞争性抑制纤维蛋白原介导的血小板聚集,防止血小板血栓形成,减轻了病变部位的血栓负荷,使无复流现象明显改善,降低了心脏复合终点心血管事件发生率。其半衰期为2 h,起效快,给药后5 min对血小板的抑制作用可以达到96%[2],适用于AMI患者急诊PCI术中无复流的治疗。本研究组术中发生无复流现象36例,对照组用药后可使26.3%的患者TIMI血流达到3级,研究组用药后可使82.4%患者TIMI血流达到3级,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中冠脉内有创血压、心率变化及住院期间主要心脏不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。盐酸替罗非班的主要不良反应是出血,研究组有2例尿潜血阳性,停用盐酸替罗非班和肝素减量后尿潜血消失。多数临床研究表明[3]:急诊PCI术中冠脉内给予盐酸替罗非班治疗,梗死相关血管能获得更好的TIMI 3级血流,残余狭窄较轻,心肌灌注更好,心功能恢复满意。早期开通冠脉,既可改善冠脉血流,又减少术后再梗死,不增加出血并发症,从真正意义上挽救心肌,改善患者的预后。
　　
　　参考文献:
　　[1]尹秋林,洪浪,王洪,等.急性心肌梗死介入治疗中冠脉内注射替罗非班对TIMI血流的影响[J].实用临床医医学,2007,8(2):79-80.
　　[2]唐强,霍勇,陈明,等.盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中TIMI血流影响的临床研究[J].中国介入心脏病学杂志,2006,14(2):97-99.
　　[3]唐强,郭来敬,张树和,等.盐酸替罗非班在ST段抬高急性心肌梗死急诊PCI中的安全性分析[J].心肺血管病杂志,2007,26(1):21-23,29.