PICC置管患者静脉炎的预防及治疗

         　经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因其操作相对简单、安全性大，是唯一护师可独立操作的中心静脉置管术。可用于中长期输液，输注血制品、高渗、化疗等药物，特别是减少了化疗药物经外周静脉用药给患者静脉带来的损伤，被广泛应用于肿瘤化疗患者。但若维护不当，会发生不同程度的并发症，静脉炎是置管后最常见的并发症之一，有报道，其发生率高达15%～30%[1]。我院肿瘤内科自2010年开始进行PICC置管术，至今600例，其中静脉炎发生率2.5%，远远低于目前界内报道的发生率，现报道如下。
1 资料
1.1 基本资料 本组600例全部为肿瘤化疗患者，其中食道癌220例，宫颈癌185例，胃癌66例，结肠癌30例，直肠癌21例，乳腺18例，肺癌15例，前列腺7例，其他62例。男256例，女344例。年龄65.21±10.73岁。穿刺静脉：右贵要静脉408例；左贵要静脉75例；右肘正中静脉95例；右头静脉22例。
1.2 静脉炎分级标准 按照美国静脉输液学会2011年制定的判断静脉炎程度的标准。即0级：没有症状；Ⅰ级：穿刺部位发红伴有或不伴有疼痛；Ⅱ级：穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿；Ⅲ级：穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触到条索状的静脉；Ⅳ级：穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状静脉，其长度大于2.54 cm，并有脓液溢出。
1.3 发生静脉炎患者状况Ⅰ级5例，Ⅱ级3例，Ⅲ级7例。结果：经治疗全部痊愈，无1例因并发静脉炎而非计划性拔管者。输注药物：6例，3例，2例，各1例。患者平均年龄71.03±2.85岁。
2 方法
2.1 置管前工作 由获得省级以上静脉输液护士认证学会颁发PICC专职护士资格证书护师进行。全面认真评估患者血管条件和疾病治疗用药方案，选择合适的静脉与导管。右贵要静脉为首选，选用硅胶类且管径小的导管。将导管完全浸泡于稀释肝素液中。
2.2 静脉的选择 贵要静脉因其管径粗，走行直，静脉瓣少，变异较小，位置浅表，成功率高，在置管体位时导管头端到位的途径最短，故为穿刺的首选静脉，且优选右贵要静脉。肘正中静脉虽管径大且浅表，但分支较多，故不作为置管的首选。头静脉在进入腋静脉处形成较大角度，并有小分支与颈外静脉和锁骨下静脉相通，易造成送管困难和导管异位，在置管时易损伤血管内膜引起静脉炎。
2.3置管中 严格执行无菌操作，缩短无菌区域暴露时间。穿刺部位消毒时用力涂擦，完全待干后再行穿刺，避免消毒液沿穿刺点浸入血管造成化学性静脉炎。在送管时，动作应轻柔，避免暴力送管，速度不宜过快，以每次缓慢匀速送入1～2cm为宜。如遇阻力，不可强行送管，可先退出少许，同时安慰患者，嘱患者情绪放松，再次缓慢送管。
2.4置管完成后 立即在穿刺点上方5～6cm处沿静脉穿刺走向覆盖水胶体敷料透明贴，以降低静脉炎发生率。立即在超声下观察导管尖端位置。置管24h后，使用60℃～70°湿热敷，每次30min，2次/d，早晚各1次，连敷7d。注意避免浸湿辅料。
2.5 健康指导 ①置管前首先评估患者的心理状态，根据患者情况给予术前谈话，并签署置管执行同意书。②置管术后向患者及家属交待置管后的注意事项，包括肢体活动、如何握拳、松拳、穿刺侧肢体负重、穿刺点观察、贴膜情况、洗澡时注意问题、换药时间及注意事项等，并发给患者相关健康教育手册，便于患者查看及配合，防止各种并发症的发生。③置管侧上肢活动：置管后告知患者尽量少做屈肘运动，特别是置管后24h内，因为每次屈肘运动，导管内壁都会与血管壁发生摩擦，穿刺后的过度活动会导致血管内膜受损引起静脉炎的产生[2]。④按照中华护理学会培训的要求制定标准维护流程，对我院各科护理骨干进行理论及操作培训，并进行考核，合格者给予颁发院内PICC维护合格证，这样达到全院PICC维护同质化，无论置管患者转入哪个科室得到维护的质量都是同等的。
2.6静脉炎治疗 ①药物治疗50%硫酸镁：给患者局部消毒后应用50%硫酸镁湿敷20min，自然待干后，局部涂赛肤润，并给予局部按摩，2次/d。②特殊贴膜局部应用水胶体敷贴或含银离子的敷贴代替透明敷贴，2d更换1次，成本较高，但是效果较好。本组1例Ⅲ级静脉炎患者经过更换银离子敷贴后，8d后完全治愈。③马铃薯外敷结合频谱仪照射治疗将新鲜的马铃薯洗净削皮并将刀消毒后，切成约0.5cm厚的片状并外敷于患部，2h后取下，再用频谱照射患处，30min/次，二者交替使用，既能缓解痉挛、减少渗出，还能消肿镇痛。④穿刺点维护换药时注意做好穿刺点的无菌维护，每次换药用75%乙醇和0.5%的碘伏棉球顺时针、逆时针消毒各3遍，酒精棉球消毒时离开穿刺点0.5cm，碘伏消毒后一定要自然待干，然后再用无菌敷料固定，若为穿刺点近端发生的静脉炎可视情况增加换药的次数。
3 讨论
PICC置管患者静脉炎的发生不仅给患者带来痛苦，影响治疗，也增加了护士工作量，因此自置管开始至拔管全程必须注重防止并发症发生，采取相应措施。静脉炎的发生是由多种因素共同作用的结果，护理人员应充分认识所有环节的影响因素，采用多种方式联合应用，采取预防性维护及护理措施，以有效降低静脉炎的发生率，做到早预防、早发现、早治疗，减少患者痛苦，延长导管的使用时间。[3]
考虑到PICC技术的复杂性与专业性，操作护士不仅应熟练掌握专业理论技能，熟悉解剖学、生理学、病理学、药理学等方面的医学基础知识，PICC的操作、日常维护、并发症处理、感染控制等方面内容。还应具备严谨的思维方式及较强的决策能力，前瞻性地针对患者可能出现的并发症进行有针对性的护理方法，提出护理措施，规范护理行为，有效避免并发症的发生。静脉治疗团队要采用集束化管理方式，成立质量管理小组及品管圈活动减少并发症的发生。通过规范 PICC的置管、使用、维护流程以及宣教工作，制定出“标准”，采用示教、讲解、考核等形式确保相关护士对“标准”的理解和掌握。将“标准”落到实处，做好监督调查工作，保证护士在护理过程中的每个步骤都按正规流程实施，确保管道的正常使用。
参考文献
[ 1 ] 丁俊兰.PICC围置管期护理干预效果观察[J].中国误诊学杂志，2011，11（23） ： 5592.
[ 2 ] 彭丽萍，范爱飞，丁小容.健康教育对肿瘤PICC置管患者生活质量的效果评价[J].护理实践与研究，2010，7（ 20） 109-110. (责任编辑：论文发表网)转贴于八度论文发表网: http://www.8dulw.com(论文网__代写代发论文_论文发表_毕业论文_免费论文范文网_论文格式_广东论文网_广州论文网)