浅述肺挫伤的法医学检验

        　中图分类号：R561.4 文献标识码：B 文章编号：1009-914X（2017）27-0271-01
1 前言
钝性暴力作用于胸部，常会导致肺损伤，约占胸部外伤发病率的5%左右，其病死率虽然随着医疗水平的提高不断下降，但因其发病后病情复杂多变，若处理不当，常合并严重并发症，。基层公安机关法医学鉴定经常遇到肺损伤案例，对于基层法医鉴定人员也是需要慎重分析做出判断，因此掌握标准中关于肺损伤的规定和细则，显得极为重要。
2 肺损伤创伤机制
肺挫伤是胸壁受到钝器打击、与钝性物体强烈碰撞或受爆震伤时，胸外暴力自胸壁向肺内传导产生的肺实质损伤。其损伤机制为外力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，胸内压力升高压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿；当外力消除，变形的胸廓回弹，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤，导致肺的通气和血流失调引起组织缺氧。病理表现为肺毛细血管破裂，间质及肺泡内血液渗出，间质水肿，细胞液及渗出液广泛充满肺泡内，肺泡间质出血。常伴有肋骨骨折、血气胸或其他脏器官损伤，有时胸壁也可无损伤。
3 肺损伤的临床表现
3.1 症状和体征
肺损伤根据损伤程度分为单纯型肺损伤和严重肺损伤。前者表现为胸壁压痛，咳嗽时加重，无明显气短；有合并伤者，除胸痛较前加重外，出现不同程度的胸闷、气短、咳嗽、咯血、皮下氣肿、呼吸浅快及口唇紫绀。而严重肺损伤患者易发生ADRS。
3.2 影像学表现
肺损伤的线征象可分为①渗出型：肺野内显示大小不一的斑片状或片状模糊影，沿支气管走行分布，密度淡而不均，可融合成大片状影；②实变型：肺的一段或一叶变实呈大片状阴影，边缘清楚，部分边缘可模糊，密度一般不均匀，多发生于中、下野；③间质型：表现为肺血管纹理影增粗、变浓，紊乱、模糊，呈网织状改变，其间伴有斑点状或片状淡薄影，边缘模糊，有的呈磨砂玻璃状改变，表现为均匀一致的云雾状增浓影。
3.3 CT表现
肺挫伤的CT表现有：肺纹理增多，呈网格状，散在多发小斑点及絮片状密度增高影，境界模糊不清；大片状实变影，不呈肺叶或肺段分布，实变区有时可见到网格状低密度影和支气管充气征。
4 肺损伤的鉴定要点
之前的旧标准对肺、气管、支气管损伤的规定相对较少，多侧重于从其并发症的严重程度考虑伤情评定，可能与制订标准当时临床医学检验手段仍较有限有关。新标准在此类损伤的规定方面有较大的完善，但鉴定时还应注意准确把握条款精神。新标准中关于肺损伤的“5.6.1b 肺损伤致一侧全肺切除或者双肺三肺叶切除（重伤一级）。5.6.2e 气管或者支气管破裂，须手术治疗（重伤二级）。5.6.2f 肺破裂，须手术治疗（重伤二级）。 ”条款的伤情限定为“须手术治疗”，应严格注意其系指被鉴定人当时伤情危重，若非行手术治疗，将危及生命。胸部严重损伤，为了挽救伤者生命，常需手术治疗。
对于肺叶切除的把握，可根据手术记录，参考术后病理检验结果，结合鉴定检验所见综合判定。若为肺多发性损伤行多肺段切除的，可根据肺局部解剖学知识判定。“气管或者支气管破裂，须手术治疗”及“肺破裂，须手术治疗”是指确证损伤，具有手术适应证，且已行手术治疗。无法确证存在气管、支气管或者肺破裂损伤的，可依据所引起的气胸、肺压缩程度等表现，做出鉴定意见。
5 结语
肺损伤大多数属钝性外力所致，是法医学检验鉴定中相对比较复杂的人体损伤类型，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合下发的2014年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》规定，既要考虑原发性损伤的伤情，又要考虑损伤后果，随着影像诊断技术特别是螺旋CT、高分辨CT等的发展和普及应用，基层法医要根据各项检查和资料综合分析，谨慎分析，客观公正的做出法医学检验鉴定。
参考文献
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[3] 蒋耀光.胸部创伤诊治的进展[J].创伤外科杂志，2003，5 （5）：321-324.
作者简介
胡雪峰，男，河北人，新疆乌鲁木齐市公安局高新技术产业开发区分局刑侦大队，主检法医师，主要从事法医临床检验工作。
韩佩峰，男，安徽黟县人，安徽省黄山风景区公安局刑事警察支队，法医师，主要从事法医临床检验工作。