CON降供方成本

    目前全美有33个州建立“医院需求证书”（Certificate of Need，CON）制度。任何投资方或现有的医院，若要开设新医院或增加新医疗服务，需向州政府申请CON，得到批准后才可投资建设。
　　当下，中国的卫生厅局也在使用类似的法规，控制卫生成本与支出，此文将介绍新罕布尔什州施行的经验，以飨读者。
　　设立
　　在卫生经济政策学上，采用控制供方（supply side）的成本策略屡见不鲜。CON便是此列，它防止了大型医疗仪器（如MRI、PET-CT）无限度的进入市场，进而避免了医疗成本过高的情况发生（见链接）。
　　为了体现此法的独立、公开和公平性，各州在通过CON时，法律要求由医疗卫生服务计划审核委员会（Health Services Planning & Review Board，HSPR）执行此法规，而并非由政府的卫生局执法。HSPR委员共7名，来自不同行业，由卫生、医疗保险、公众、提供老年病服务行业、州卫生厅代表、专业医院行业代表多方组成，设主席一名，均由州长任命。成员均以志愿形式进行服务，除交通费外，没有其他报酬。委员会设有行政办公室，有3？4名工作人员，尽管他们在行政上附属于州卫生厅，其福利、保险、工资都由州卫生厅提供，但其在HSPR的工作只对该委员会负责，州卫生厅无权干预。HSPR办公室的行政预算全部公开。
　　此规章制度用以约束营利性或非营利性医院、老人病院、专科医院、独立外科门诊设施的增添，并主要调控基本建设资金的使用。凡由卫生医疗服务者提出的新型卫生业务，或在 HSPR制定的资金界限以上，均需提出申请，经HSPR审核批准后方可建立新型业务，如设立心脏外科；新建医院，扩展住院患者服务；医院医疗系统提出的基本建设。
　　HSPR设置了申请财政警戒线，每年按国家通货膨胀率进行调整。例如新罕布尔什州2011年的数据为：280万美元为综合医院战略计划的基本建设，是建筑、扩展、整修、更新的资本临界值；180万美元为老年病院、专业医院的基本建设资本临界值；40万美元为一件大型医疗设备购置的资本临界值；79万美元为独立外科门诊中心的基本建设资本临界值。
　　CON的申请有4个衡量标准：资源覆盖面、服务到人的可及性、申请医疗需求项目的支付能力（长效益和短效益的财政可行性）、申请需求项目的医疗质量。在每个衡量标准下，HSPR均制定了具体的规格条例。如资源覆盖面是指涉及资源缺乏或目前资源超出覆盖供求的品种；可及性到人的含义是如何服务到老年人、低收入者、儿童、残疾人等弱势群体；支付能力是指申请医院如何支付新项目，特别是当新项目需借助贷款运作时，申请者一定要提供足够证据，证明其有能力通过开展项目偿还债款，及一旦失败后的后备计划；医疗质量是指新项目是否经过JCI认证，或购买的医疗仪器是否有FDA批准。
　　运作
　　CON通过以下几种方式运作。第一，通过固定日期发布年度“争请申请”通知（Request for Applications，RFA）征求新服务项目。
　　例如，每年5月HSPR会向全州征询MRI需求。建立或扩展MRI服务项目者可在RFA发布后90日内，填写HSPR制定的统一申请书。
　　在120日的审核期内，HSPR办公室会根据规章制度开始初审沟通，即核实所有问题及充分了解申请者的申请意图。初审沟通常分为三个阶段：一审为15个工作日，期间HSPR向申请者发问，申请者有15个工作日的时间回答；二审为10个工作日，申请者有10个工作日回答；如仍有疑问，则进入三审，双方有5个工作日沟通。然后初始审核沟通阶段结束，不允许双方沟通，以防止有任何偏袒发生，特别是当有多家申请者回应一个RFA时。此三个沟通阶段的时间安排，均刊登于州内主要的报纸上，以示公开和透明。
　　此后进入正式审核，该办公室将根据上述申请书的4个标准衡量申请需求，撰写申请书的分析报告，并公之于众，既提供给HSPR为参考，同时又提供给申请者用以答辩。
　　在120日的审核期后，HSPR将确定申请者听证会日期，举行公众听证。任何对发展MRI持赞同和反对方均可出席发表己见，也可仅提供书面材料，但所有意见必须全部公开。听证会后一周，由HSPR表决是否通过申请。若是申请方不服HSPR的决定，可向HSPR提起再申请（reconsideration），但其必须能提供新信息和材料劝服HSPR重新听证。一旦批准，HSPR将再度表决。若申请通过，申请者即可开始新项目；如再次被否决，申请者有权向州最高法院提出诉讼。
　　当新建的医疗卫生业务进入市场，HSPR会为新业务发布新审核标准。如胃搭桥减肥手术（Gastric Bypass），几年前以一种新型医疗技术进入卫生市场，现在是美国医院中增效最快的手术之一。这时需HSPR建立相应的新标准，规定医院的准入资质。
　　对于低于HSPR制定的资本金额界限，HSPR裁决“不接受审核”（Not Subject to Review ，NSR）。申请者经常在犹豫是否提交申请时获得NSR。因为监督机制不十分严格，无论从申请方还是HSPR方，全凭“觉悟”判断。
　　裨益与不足
　　CON制度的好处不言而喻，理论上，它在有限的资源下协调、组织、计划大型医疗项目的发展。同时，通过审核把申请医院或申请系统的规划目的公之于众，加强其对社区的责任。此外，CON对降低成本、防止某些医疗仪器的超需求购买，起到了一种“恐吓抑制”作用，因为长时间的审核手续，导致人财物的消耗，而使一些申请方敬而远之。
　　CON本意是想用“需要”来控制医疗费用支出，但是客观上，很难将“需要”与“想要”分开，这是CON最大的不足之处。CON旨在控制基本建设费用，但有些影响基本建设费用的成分，如经营成本费、劳力费、原材料费等，不在法律调控中，因此，真正降低医疗费用的有效性并不显著。相反，由于限制了竞争机会，使得某些卫生服务机构利用此规章制度获取垄断地位。
　　尽管美国希望凭借CON改善医疗质量，但事实证明其作用有限。因为大部分仅要求申请者提供计划，并不具备后续监管，略有“纸上谈兵”之意。就CON上交程序而言，尽管HSPR想尽办法做详细审核，但不得不承认，需花费很长时间与资源，才能组织成一份完整的申请材料。
　　综上所述，有效的市场机制要求政府睿智的决策干预，医疗卫生行业的发展更是如此。 (责任编辑：论文发表网)转贴于八度论文发表网: http://www.8dulw.com(论文网__代写代发论文_论文发表_毕业论文_免费论文范文网_论文格式_广东论文网_广州论文网)