奥曲肽联合肠外营养治疗恶性肠梗阻的护理

      恶性肠梗阻是指原发性或继发性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期腹部或盆腔肿瘤的一种常见并发症，梗阻部常为多发，手术切除可能性小，病情危重，预后差，不但造成患者的生活质量下降，且常导致病人死亡，治疗困难。研究表明生长抑素有利于缓解肠梗阻的临床症状[1]，而且在体内外实验中已被证实对多种肿瘤细胞具有抗有丝分裂作用，可明显延缓肿瘤的生长速度[2]。2009年2月至2012年10月我科应用奥曲肽持续静脉泵入联合肠外营养支持（PN）治疗晚期肿瘤腹腔转移导致恶性肠梗阻26例，取得较好的近期疗效，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　晚期肿瘤导致恶性肠梗阻患者26例，男10例，女16例，年龄30—75岁，平均年龄52岁。其中胃癌12例，结直肠癌8 例，卵巢癌4例，胰腺癌2 例。临床表现均有腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻症状至少2d，入院时血常规中白细胞计数正常，入院后腹部体检及全腹CT扫描诊断为肿瘤腹腔广泛转移，无再次手术切除指征。
　　1.2治疗方法
　　所有病人入院后均给予禁食、胃肠减压，留置外周中心静脉导管（PICC），24h内纠正水、电解质与酸碱平衡。内稳态纠正后给予P N支持，持续经微量泵静推奥曲肽宁0.3mg加0.9%氯化钠40ml，8h一次，连用24h，疼痛明显者给予止痛治疗。
　　PN方案：非蛋白能量根据病情需要予146～188 Kj/kg，由5%～50%葡萄糖和20%～30%脂肪乳提供，糖脂能量比2∶1，氮量0.30～0.45g/kg，选择8.5%乐凡命和支链氨基酸溶液，并按糖∶胰岛素=5∶1加入正规胰岛素；适量给予维生素，水与电解质按出入平衡供给。混合液中葡萄糖最终浓度为10%～20%。经中心静脉持续输注。
　　1.3 观察指标
　　观察26例病人生活质量评分和肠梗阻相关症状的变化、血生化指标，C-反应蛋白（CRP）变化.治疗前后数据比较作配对t检验，统计分析由SPSS统计软件完成。
　　1.4 结果
　　26例患者中11例治疗反应良好，肠梗阻解除，由PN过度到家庭肠内营养，逐步恢复口服饮食。13例症状得到明显缓解。治疗过程中均未发生毒副作用，治疗天数为11 + 5 天（见表1）。治疗后KPS 评分（61 +7）较治疗前（31+ 8）明显增加（P<0.01），病人生活质量明显提高。血清白蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、转铁蛋白治疗后均有所提高。14例患者治疗后血清CRP 浓度（36.3 +20.3）较治疗前（105.3+39.0）明显下降，差异显著（P<0.01）。
　　表1 治疗前后临床症状改善情况
　　症状 治疗前 治疗后 缓解天数 缓解率（%）
　　胃液引流量（ml/d） 1325士341 409士 32 * * 7士 3 100
　　恶心、呕吐（n） 26 0 * * 5士 4 100
　　腹痛、腹胀（n） 26 6 * 8士 3 77
　　停止排便、排气（n） 26 9 5.1士 1.3 65.3
　　与治疗前相比，*P<0.05，* * P<0.01
　　2.1 心理护理
　　此类病人由于病程长、病情反复，加上梗阻或癌症本身引起的疼痛，大都存在焦虑、恐俱、抑郁等不良情绪。经常与病人交谈，安慰鼓励病人，帮助克服其消极的心理因素。以熟练的操作技术争取病人信任，增强病人的安全感，稳定情绪，解除焦虑。对病人的疼痛和不适给予妥善处理，加强基础护理，使之生理上舒服，因为舒适可使心理生理异常减轻到最低程度，从而积极主动地配合治疗和护理。
　　2.2 胃肠减压的护理
　　胃肠减压是恶性肠梗阻治疗的主要措施之一，要选择质地较柔软的硅胶管为宜。置管前向患者做耐心细致的解释，介绍置管的目的和作用、在插管过程中的不适及需配合的要点，最大限度地消除患者的紧张情绪。置管期间胃管妥善固定，每日检查胶布固定的情况，保持胃肠减压管通畅，防止脱管，以免增加患者的痛苦。注意保持胃管的通畅和有效的减压，经常观察引流情况，观察胃肠液的颇色、性质、量。若腹胀明显而引流量少时，应以温开水冲洗胃管，酌情洗胃。如引流出血性或咖啡色胃液。应立即通知医生处理。做好口腔护理。
　　2.3 药物治疗的护理
　　由于奥曲肽的价格较昂贵，抽取药液时一定要将安瓿内的药液全部吸净，确保剂量准确。如推注速度过快，容易引起恶心、呕吐等反应，同时致血内压和门脉压力增高，为了取得满意的疗效，护士必须经常巡视，保证微量泵的正常功能，药液用完前及时配制并更换.使奥曲肽持续进人体内。
　　2.4 水电酸碱平衡情况
　　准确记录出入量，尤其是胃液引流量。每次倾倒胃液都要用量杯仔细测量，及时记录。遵医嘱按时监测血尿电解质、血糖及血气变化，维持水、电解质和酸碱平衡。
　　2.5营养的护理
　　肠梗阻的患者由于禁食、胃肠减压及大量血浆渗出至肠腔和腹腔内，使水分和电解质大量丢失，造成脱水和电解质紊乱，恶性肿瘤的消耗造成营养不良。通过采用PICC给予正规的肠外营养支持（PN）。注意：（1）营养液的配制应尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率，并且营养液要现配现用。（2）经常更换穿刺点敷料，每周2次，防止感染。观察中心静脉管道有无脱出、穿刺部位有无红斑及脓性分泌物等感染征象，并注意体温变化。（3）营养液总量在24h内均匀滴入，检查滴数1次/h，观察各项营养指标做好出入量的记录，为补液提供依据。营养治疗期间，未发生较大的并发症，营养状况均有不同程度改善。

     2.6 严密观察治疗效果和生命体征变化
　　临床症状改善情况是判断治疗效果的重要指标。因此要准确测量和记录胃液量。观察腹痛、腹胀、有无肠鸣音、排气、排便等情况。密切观察病情和生命体征的变化，积极预防并及时发现并发症发生。
　　3 讨论
　　晚期肿瘤腹腔转移导致肠梗阻是此类病人终末阶段的常见表现，是导致病人生活质量下降甚至病死的主要原因。梗阻的原因包括腹腔内原发或继发肿瘤的复发、局部环形浸润或广泛的腹腔转移，引起肠腔多处阻塞。多数病人已无手术指征，处理非常困难。恶性肠梗阻非手术治疗原则应以控制不适症状和改善生活质量为主，必须采取综合治疗。本组病人治疗后KPS分值较治疗后提高（P<0.01），生活质量明显改善。
　　有效的的减压能降低胃肠内的压力和肠管的膨胀程度，减轻管壁水肿及充血程度，使症状部分缓解。营养支持能明显改善恶性肿瘤病人的恶液质状况，抑制糖原再生及再循环，减少脂肪吸氧的丢失，使总蛋白合成增加，肌肉蛋白分解减少，使机体趋于正氮平衡。同时PN可抑制消化腺的分泌，使胰液分泌量降低40%—50%，胃肠液分泌量降低50%—70%。而奥曲肽能显著减少消化道分泌，抑制胃肠运动，在PN基础上加用奥曲肽可广泛抑制消化液的分泌，其分泌量可减少90%[3]，同时促进肠粘膜对消化液的吸收。二者联合应用可减少肠腔内肠液的留量，从而有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退，使肠梗阻缓解。 (责任编辑：论文发表网)转贴于八度论文发表网: http://www.8dulw.com(论文网__代写代发论文_论文发表_毕业论文_免费论文范文网_论文格式_广东论文网_广州论文网)