心血管疾病的临床用药误区及合理用药策略

      合理用药是指安全、有效、简便、经济地使用药品。世界卫生组织一项调查表明，全球约有1/3的患者死于不合理用药，而不是疾病本身。随着人们生活水平及医疗保健需求的提高，人们越来越重视药物的安全性，合理用药问题日显突出。药师的使命不仅是向患者提供直接的药品供应，更重要的是为患者提供药学监护，积极参与临床指导患者合理用药。笔者就近几年指导临床合理用药发现的问题进行总结，对医生用药过程中出现的误区进行分析，以便更好地发挥药师参与临床药物治疗的积极促进作用。
　　1资料来源
　　本文选用的5888张处方和2998份病历均来源于我院门诊处方和住院病历，按随机抽样得来，时间均为2012年3月至2013年12月的处方和病历。
　　2评定方法
　　依据《中国药典》、《临床用药须知》、药品说明书及相关书籍对处方和病历所用药品使用误区进行分析和评定。
　　3结果
　　通过对5888张处方和2998份病历进行分析，发现处方用药不合理者198张，占处方总数3.3%。其中因剂量问题23张，占问题处方总数11.6%；用法不当51张，占问题处方总数25.7%；联合用药不当56张，占问题处方总数28.2%。病历用药误区主要体现在抗菌药物的使用方面，占临床用药误区51%以上。主要表现在：①滥用抗菌药物；②不注意患者年龄、身体状况选择抗菌药物；③术前预防使用抗菌药物；④使用抗菌药物时间过长；⑤无指征随意调换抗菌药物；⑥违反联用抗菌药物原则。
　　4讨论
　　3.1明确目标，分清主次
　　分清楚大、小目标，大目标为改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存期；小目标是中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括冠心病心绞痛或心肌梗死复发，心衰恶化再住院，严重心律失常，以及需要手术或介入等再灌注疗法。保持大、小目标相一致。譬如冠心病的“ABCDE”疗法，然而要避免有些疗法的大小目标并不一致的情况，如在临床上以Ic类药物治疗冠心病患者的室性早搏，室早虽可控制，但远期病死率反而增加。另如短效硝苯地平治疗冠心病有可能对长期预后不利。大目标应高于小目标、对因治疗高于对症治疗，控制病情就是为了最终改善预后。
　　3.2提高治疗效率
　　合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法，在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点，选择两种或两种以上的类似药物合用，同类药物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应，又保持着各自的药效应。药物的配伍原则主要依从：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标。按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方的疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。同时药物治疗还存在个体差异性，具体临床上使用时需要结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及合适的配伍，扬长避短。
　　3.3加强用药连续性以及动态调药
　　当临床治疗出现矛盾时，极易产生此类问题。例如急性心肌梗死患者在产生心源性休克状态时，如果不具备导管介入PCI的基本条件，应尽快采用静脉溶栓，但是由于患者血压过低，溶栓药物无法进入冠状动脉当中，因此要采用间羟胺或多巴胺将患者动脉压升至60～70mmHg以上才能有效发挥溶栓药剂的功效。虽然此种方法能够通过溶栓治疗将患者血管打通，使血压稳定回升，但是部分患者梗死面积过大，因此将有可能形成较为严重的心力衰竭，这时出现的治疗矛盾为对左心室泵衰竭进行强化处理，也就是采用利尿剂、硝普钠联合大量的升压药剂以及左室辅助循环装置。当临床出现治疗矛盾时，应针对主要问题，同时考虑一般问题，进行全面调整治疗，如果出现治疗矛盾时不小心谨慎进行针对处理，未进行动态调整用药，将会错过治疗时机，导致患者出现更加严重的后果。
　　3.4充分体现个性化用药原则
　　部分心血管药物由于个体化倾向较大，用药剂量方面应按照患者的临床表现、治疗时机以及病情发生的变化而存在一定程度的差异。如β阻滞剂一般在临床应用时应从小剂量开始，按照患者的临床表现逐步进行剂量调整，最终调整至目标剂量。如果患者不存在任何用药禁忌证或较高的用药风险，可按照实际病情采用较高的初始剂量，临床当中较为常见的β阻滞剂高剂量患者为中青年患者、一直使用β阻滞剂且剂量较大的患者、不稳定心绞痛患者以及心脏功能较为平稳但急需血压、心率控制至正常标准的患者。这些类型的患者在应用β阻滞剂时可采用以下标准：比索洛尔2.5mg/d，1次/d；阿替洛尔12.5mg/d，2次/d；美托洛尔25mg/次，2次/d。逐渐可增至患者的目标剂量，即比索洛尔10mg/d，1次/d；阿替洛尔50mg/d，2次/d；美托洛尔100mg/次，2次/d。
　　3.5采用适宜的用药速度及浓度
　　在对心血管患者进行临床治疗当中，要对经循证医学证实的药物剂量以及品种进行正确选择，同时注意对用药的速度以及浓度、辅助用药以及药物添加的间隔进行有效控制，避免血药浓度出现不稳定的状态。用药间隔过长的情况比较普遍，在临床治疗当中频繁出现，部分患者在无任何科学依据、医嘱的情况下擅自长期服用，最终导致血药浓度以及疗效极不稳定，失去药物应用的意义。除上述几点之外，在临床用药时还需要注意疾病的发病诱因及改善患者不良的生活方式，均是有效保障患者治疗有效的基础。
　　参考文献：
　　[1]薛亚英.心血管内科临床用药常见问题及合理用药分析[J].医学理论与实践.2011（24）