从风湿病的历史与现状谈辨证论治和辨病论治的关系

     辨病论治和辨证论治历来是中医争论的焦点。纵观风湿病的发展历史会给我们哪些启示？本文从风湿病的历史与现状阐述如下。
　　1 风湿病历史发展不同时期的辨证和辨病的特点
　　1.1 内经时期明确疾病概念、奠定辨病论治基础、产生辨证论治的萌芽 中医对疾病的认识，最早是通过临床观察，总结临床特征，确定病种并赋予病名。这是产生辨病的过程，而后在确定疾病的基础上，根据同一疾病不同个体、不同时期表现的不同状态，在辨病基础上的进行辨证。这是中医认识疾病的一般规律。《内经》记载了中医风湿病的发展基本上是遵循这样的规律。如《黄帝内经·素问》痹论篇曰：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”《内经》将肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利的一类病证统称为痹证，这是辨病产生的基础。在痹证这一疾病的框架下，由于感邪的种类不同、个体的体质不同，疾病的表现又各具特点。如《黄帝内经·素问》痹论篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”这体现了辨证论治的萌芽。《内经》除了将痹证在证候特点上做了区分，在发病部位、转归预后也做了详尽地描述。如《黄帝内经·素问》痹论篇曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”这段文字不仅描述了风湿病病位、发病过程，而且确定了病因、脏腑归属，对后世脏腑辨证治疗风湿病奠定了基础。可见《内经》对痹证的概念、分类、病因病机、预后与转归诸方面皆有翔实的记载，创立了一套较为完整的痹证理论体系，是中医治疗风湿病的基础和理论渊源。其中既有辨病论治的思想，也有辨证论治的萌芽。
　　1.2 东汉张仲景开创辨病论治体系下辨证论治、专病专方的先河 张仲景继承与发展了《内经》确立的痹证理论基础并进一步在临床创立了独特、实用的辨病辨证治疗体系。如《金医要略·中风历节病篇》：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”明确将具有遍历关节疼痛，甚则不可屈伸，关节肿大或变形等特点的疾病谓之历节病，较《内经》时期统称为痹证更为明确。并在疾病诊断明确后提出辨证施治方剂，风湿历节病治以桂枝芍药知母汤，寒湿历节病治以乌头汤。这是典型的先辨病、再辨证的论治模式。再如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证第三》：“狐惑之为病状如伤寒，……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，……蚀于上部则声暍，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。……目赤如鸠眼，……赤小豆当归散主之。阳毒之为病面赤斑斑如锦纹，……升麻鳖甲汤主之。面目青身痛如被杖，……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”此段文字对狐惑病（即白塞病）的描述十分精准，寥寥数语抓住了白塞病口腔（蚀于喉）、外阴溃疡（蚀于阴）、皮肤血管炎（面赤斑斑如锦纹）、白塞眼病（目赤如鸠眼）等区别于其他疾病的特征性表现，并根据不同受累脏腑提出了专方治疗。这是典型先辨病、再专方的论治模式。《金匮要略》是风湿病临床辨病思维体系创立及药物临床治疗学的开山之祖，不仅开辟了辨病治疗风湿病的先河，并且首次在辨病基础上进行辨证论治、专方治疗，此治疗模式对后世医家影响深远。
　　1.3 晋唐时期继承与发展辨病辨证论治 这一时期在发展辨病论治的基础上，病证结合论治也有所发展。其中多部著作如《诸病源候论》《千金要方》《外台秘要》等均按病名划分疾病，既有辨病论治，按病列方，也有在辨病基础上辨证论治，按证列方。同时对疾病的特点作了深入的探索。如《诸病源候论·风病诸候上》：“风寒湿三气，合而为痹，其三气时来，亦有偏多偏少，而风湿之气偏多者，名风湿痹也。”强调湿邪在风湿病中的地位。再如孙思邈《备急千金要方卷八治诸风方贼风第三》：“夫历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌，变成癫病，不可不知。古今以来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也。”指出历节病有病程长，后期患者有关节改变形状的特点，而且开创了风湿病毒邪致病理论的先河。王焘在《外台秘要》中首次提出“白虎历节”的病名，“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻髓，痰疼乍歇，其痛如虎之啮，故名曰白虎之病也。”“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则欣热赤肿疼痛也……”。可见当时对各种风湿病的认识较前更为精准，并且在风湿病病机、治疗上均有拓展、进步。创立了许多具有代表性的方剂，如独活寄生汤、防风汤等，并在药物外敷、药酒等领域有所突破。
　　1.4 宋金元明清时期确立辨证论治核心地位 宋代以后，官方控制医药，机械地规定疾病方药，偏离辨证论治，产生了较大时弊。同时理学渐成声势，在理学格物致知思想方法的影响下，普遍认为辨证论治是中医学的最好选择。因此在此社会背景下，在各抒己见，学术争鸣的氛围中，医家以各自的实践经验，从不同方面丰富了辨证论治的内容，中医风湿病辨证论治理论产生了突破性的进展。如金元四大家李东垣提出脾胃虚弱内生痹病学说，运用安胃汤建中治疗风痿痹：“安胃汤，治因饮食汗出，日久心中虚，风虚邪，令人半身不遂，见偏风痿痹之证。”朱震亨首创痛风论，认为血热、痰浊为发病关键。《格致余论·痛风论》：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，……寒凉外传。热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。”《丹溪心法·痛风》：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚。”这一新的学说对后世除痰化浊、活血化瘀法治疗痹证产生深远影响。明代温补学派强调了从脏腑气血治疗痹证的重要性，如李中梓理血行痹，提出“治风先治血，血行风自灭”的理念。张景岳峻补真阴，认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流利，则寒邪随去，若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣。”薛己平调气血，《古今医案按》在痹篇中记载了他运用补中益气汤、加味归脾汤，加味逍遥丸、六味丸等治疗的四则效案。温病学派的崛起，完善了热痹理论，清·吴鞠通《温病条辨》：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少……。”叶天士《临证指南医案》：“风湿客邪，留于经络”“风湿发热，萃于经络”。尤其是湿热致痹、暑邪致痹，从络病论治等观点令人耳目一新。清·王清任、唐容川突出论述了瘀血致痹的理论。王清任《医林改错》：“如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”唐容川《血证论》：“身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。虚人感受外风，客于脉分则为血痹。”由此可见历经金、元、明、清的不断发展，风湿病由最初的外邪论渐渐发展为内外合邪论，由单纯感受风寒湿邪渐渐发展为内伤气血、痰瘀互结、寒热错杂等复杂理论框架，由辨病基础上简单辨证渐渐发展为脏腑经络辨证、八纲辨证、卫气营血等完整的辨证治疗体系，辨证论治终于彻底超越了辨病施治的模式而跃居于整个医疗活动的主导地位。辨证治疗风湿病达到了前所未有的深度、广度，然而对疾病具体特性的研究衰减了。 (责任编辑：论文发表网)转贴于八度论文发表网: http://www.8dulw.com(论文网__代写代发论文_论文发表_毕业论文_免费论文范文网_论文格式_广东论文网_广州论文网)