从风湿病的历史与现状谈辨证论治和辨病论治的关系(2)

    2 传统辨病辨证在现阶段的局限性
　　明末清初，随着西方医学知识得以在中国传播，并渐渐成为医疗的主体。辨证论治渐凸显其局限性。首先，辨证论治有一定的模糊性、随意性，难以形成统一的标准。其次，辨证对于认识疾病的本质无实用价值，有悖于中医“辨证求因” “治病必求于本”的思想。如关节疼痛、畏寒、得温痛减，辨证属寒痹，然而此情况可见于骨痹、燥痹、尫痹等多种疾病，辨别寒热可针对性用药，但对把握整体疾病特点并无帮助。再次，有些情况无证可辨，如体检时发现白塞病引起动脉瘤，患者并无不适，舌脉无异常，医生常无从下手。传统辨证论治在医学高度发展的今天显得力不从心。
　　原有的辨病方式也有诸多局限性。由于历史条件的限制，医家只能根据四诊采集的症状、舌脉，以主症、病因为诊断标准来辨病。中医病名往往是模糊的、笼统的，不能反映某种疾病全过程的总体属性、特征和规律，因而难以反映出某疾病特有的病因、病机和发生、发展、转归的一般规律，对临床指导作用不强。如膝关节肿痛，下肢肌肉萎缩，中医叫鹤膝风。可见于西医的类风湿关节炎、骨关节炎、感染性关节炎等多种疾病，各种疾病的特点、转归均不同，鹤膝风的诊断对临床帮助不大。
　　3 现代中医辨病辨证的新模式
　　由于中医病的概念是模糊的、笼统的，证的内涵和外延也不确定；而西医病的概念是清晰的、确定的，并具有固定发展变化规律。现代中医既可利用现代医学手段去认识疾病的病理演变过程和发展规律，也可运用中医传统理论认识疾病过程中的变化，病证结合的辨病辨证新模式应运而生。
　　中医辨病辨证的形式一般有两种：一种是先辨病、再辨证。首先明确西医疾病，在此前提下，确定邪气的性质、特点以及正气虚损的类别和程度，然后将该病分型或分期分别拟定相应的方药进行治疗，这是目前普遍采用的形式。如冯兴华治疗类风湿关节炎分为湿热痹阻型、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾亏虚型[1]。颜文明治疗类风湿关节炎早期治脾，祛风除湿；急性期清热解毒；中晚期补肾壮骨[2]。病证结合模式近期取得了较大的发展，不仅有类风湿关节炎、骨关节炎等病证结合优化方案的研究[3]，还有基于病证结合的中药网络药理学研究等[4]。发展模式从单纯专家经验向循证医学方向发展。另一种是先辨病、再专方、后辨证。首先确定西医病名，再以中医基本理论分析疾病本质的病机特点，据此立法组方，作为主治疾病的基本方，即专病专方。在专方基础上兼顾具体病例的个体差异、病程长短及邪正消长态势进行辨证加减。如房定亚认为类风湿关节炎本质是内毒、湿热为患，创制验方“四妙消痹汤”，成为类风湿关节炎活动期治疗之专病专方[5]。汪履秋认为风邪、痰湿之邪在致痹的过程中占有很重要的作用，以丹溪的上中下通用痛风方为治疗类风湿关节炎的基础方[6]。在专病专方基础上研制出大量有效、方便的中成药，使传统中药更贴近现代人的生活。
　　此外现代中医积极推进中医病名改革，参照西医疾病诊断标准，建立新的中医疾病分类标准，如尫痹、大偻、筋痹、骨痹、燥痹、皮痹等，使现代中医风湿病的内涵更为科学、丰富[7]。
　　纵观风湿病的历史发展，辨病与辨证一直交织在一起。大部分是以辨病为主、辨证为辅。实践证明，此模式符合人类认识疾病的思维发展模式，受不同的历史时期的条件限制而各具特色，而总的趋势是不断丰富和发展的。随着医学探索的不断前进，现代中医仍会面临新的问题、新的挑战。辨病与辨证会以不断变化的姿态与时俱进、不断创新。
　　4 参考文献
　　[1] 钱之华，张宏宇.冯兴华老中医治疗类风湿性关节炎的经验[J].新中医，1999，31（12）：6-7.
　　[2] 艾英.颜文明治疗类风湿性关节炎的经验[J].辽宁中医杂志，1994，21（4）：153.
　　[3] 李为农，胡荫奇，申洪波，等.病证结合优化方案治疗类风湿关节炎22例临床观察[J].中医杂志，2010，51（12）：1089-1092.
　　[4] 牛旭艳，李健，吕诚，等.类风湿性关节炎热证“药-证对应”机制的网络药理学研究[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（8）：299-303.
　　[5] 贺登峰，杨彤丽.房定亚治疗活动期类风湿性关节炎经验拾零[J].山西中医，2003，19（5）：5-6.
　　[6] 姚华，汪悦.汪履秋治疗类风湿性关节炎经验鳞爪[J].
　　承德医学院学报，2000，17（3）：51-52.
　　[7] 娄玉钤.风湿病命名与分类的规范化研究[J].中华中医药杂志，2008，23（9）：840-844.