MSCT在输尿管下段结石诊断中的应用

       输尿管结石是临床常见的急腹症，X线平片，IVP及B超等作为输尿管结石传统常规检查方式被广泛使用，但是对于输尿管下段结石，它们诊断的准确率并不高，下段结石占输尿管结石的50%～60%。分析原因，X线平片，IVP及经腹部B超检查受多种因素的干扰，如肠气过多，患者过度肥胖，结石过度细小，没有引起输尿管扩张等，常会导致漏诊。腔内B超诊断率较高，但是有检查的禁忌症，如肛裂，肛旁脓肿，已婚女士患有阴道炎或者患者未婚等，限制的它的使用范围。而螺旋CT不受这些因素的影响，为输尿管下段结石高效，便捷，可靠的检查方法，可以作为急诊结石首选检查方式。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组选取50例患者，男性30例，女性20例，年龄20～60岁，平均年龄38.2岁，临床以一侧腰酸，腰痛及下腹部疼痛，阵发性剧烈绞痛并向会阴部放射伴尿路刺激症为主要症状，50例均有镜下血尿，有泌尿系结石史15例，急性发作病程2～10小时，所有病例均行KUB及B超检查，均不能够确定结石，或者已经检查的输尿管中上段结石仍高度怀疑下段结石。其中超声显示：经腹部超声提示可疑结石10例，经腔B超考虑结石48例。超声提示单侧肾积水，输尿管扩张38例。KUB发现可疑结石18例，34例未发现明确异常。
　　1.2 检查方法
　　采用德国SIEMENS SOMATOM Definition AS 64层螺旋CT机，采用仰卧位，连续扫描，扫描范围自肾上极至耻骨联合上缘，做输尿管全程扫描，扫描层厚5mm，层间距5mm，可疑部位追加3～5am扫描，全部病例均行常规平扫，多平面重建（MPR）及曲面重组（CPR）等后处理成像分析。
　　1.3统计学方法 数据处理采用SPSS10.0软件系统进行处理，资料计量用均数±标准差表示，以P<0.05为差异，表示有统计学意义。
　　2 结果
　　本组螺旋CT共显示结石共52枚（临床型输尿管切开取石及钛激光术后证实），确诊率为100%，右侧33枚，左侧19枚。直径1～3mm。45例结石以上输尿管扩张，同侧肾轻度积水。5例未见明确积水。
　　2.1检出率比较 X（KUB）线为（35%），经腹B超及经腔B超分别为（20%）（92%），CT为（100%），CT较其他方式检出率高，有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　输尿管下段结石梗阻造成其上输尿管扩张，积液，近端尿路内压力增高，肾脏吸收及分泌功能受限，积聚的尿液尿液逆流入肾脏，引起急性肾盂肾炎，输尿管和肾积脓，输尿管破裂，甚至肾功能丧失，因此，早期做出正确诊断，帮助减少并发症及其重要。输尿管结石直径小于4mm，一般采用液体冲击治疗，通过输尿管的蠕动及尿液冲击排出结石。直径大于4mm，则需要体外冲击波碎石，输尿管镜取石或手术治疗，因此影像学检查对明确输尿管结石的位置、大小、形态、数量和肾盂输尿管梗阻程度有重要的临床意义。
　　螺旋CT诊断输尿管结石主要征象有：在输尿管走行路线上直径显示结石影，在其以上层面可以因梗阻而显示的扩张的输尿管。“软组织边缘征（轮缘征）”是另一个重要的征象，软组织边缘征即结石引起输尿管周围粘膜水肿，壁增厚致炎症，在输尿管轴位断面经常可以见到。当结石直径<4mm时，此征象出现率更高，结石愈小，轮缘征出现率愈高，原因是结石嵌顿在输尿管里，由于机械刺激导致管壁水肿，本组出现80%。较大结石不出现轮缘征。是因为结石对输尿管过度扩张所致。输尿管下段结石需与盆腔静脉石鉴别，可以根据“环征”，“彗星尾征”“软组织边缘征象”鉴别。
　　在影像诊断时，输尿管分段以骨性标记为界线，两髂棘连线以上水平为上段，两髂棘连线下端水平连线与前者之间为中段，以下为下段。90%以上输尿管结石是肾内形成排出至输尿管，而输尿管结石的部位50～60%位于输尿管下段。传统输尿管结石诊断方式有X线（KUB，IVP），B超等，但是因为结石成分不同或急诊时肠道准备不充分，X线检查常会出现假阴性或假阳性，尤其对于输尿管下段结石，诊断的正确率最低。经腹部B超为诊断结石提供了不少方便，但是对于输尿管下段结石，依然是一个盲点，由于肠气干扰，腹壁脂肪影响，膀胱过度充盈使三角区移位，对结石观察困难；膀胱空虚，又使超声失去声窗，造成技术困难，诊断正确率约20%。经腔超声对输尿管下段结石敏感，准确率也较高，约96%，是很好的急诊检查方式。但是也有不足和局限性，肛裂，肛旁脓肿，女性月经期，阴道炎及未婚女性，不易行这项检查。螺旋CT应用的输尿管结石的诊断中，优势渐渐显现，尤其对于输尿管下段结石，笔者认为应该首选检查方式。相对其他检查方式，螺旋CT诊断输尿管下段结石有以下优点：①方便、快捷，无痛苦。②螺旋CT扫描及三维重建技术，可以多角度，多方位旋转观察，能准确显示结石大小，形态，位置，对临床治疗有很重要的参考价值。③ CT密度分辨率高，可以发现任何成分的结石。即使是阴性结石（尿酸盐结石）都能在CT上成像。④螺旋CT采用容积扫描，空间分辨力高，可以发现直径1mm的结石。⑤结石是急腹症原因之一，CT扫描还可以发现其他疾病，如阑尾炎，胆囊结石及胆囊炎，胆总管结石，卵巢囊肿蒂扭转，急性胰腺炎，腹主动脉瘤破裂等。⑥CT轴位图像清晰，能明确区分输尿管与周边结构毗邻关系，可区分输尿管旁的钙化灶与盆腔内静脉石，排除了常规方法诸多因素的干扰，输尿管位于腹膜后，有丰富的脂肪组织对比衬托，能很好的显示结石，提高诊断的准确率。
　　但是目前多层螺旋CT也存在一定局限性，一是费用较高，是腹部平片6～7倍，超声的4～5倍。二是螺旋CT辐射剂量大，因此，笔者主张常规检查未显示结石而临床高度怀疑结石的患者，多层螺旋CT是首选检查方式。这样不仅能减少资金浪费，而且可以减少不必要的辐射。对于急诊患者，经济条件较好，以及不能直接使用含碘造影剂患者，可以直接运用螺旋CT检查。
　　参考文献：
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