非ST段抬高型心肌梗死165例常见误诊原因分析

       1 临床资料
　　统计近20年急性心肌梗死病例165例，年龄62～85岁，男113例，占68.48%，女52例，占31.52%。其中NSTEMI 55例，占33.33%，发病年龄均在73岁以上，男36例，占65.45%，女19例，占34.55%。
　　2 NSTEMI常见误诊原因分析
　　在急性心肌梗死病例中，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）以其症状较突出和严重，如明显的胸痛、呼吸困难、室性心律失常、心衰及心源性休克，特别是典型的心电图动态表现，都会立即作出STEMI的诊断，并且都会马上作心肌坏死标记物检查，从而作出相对容易并准确的诊断。而非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在发病机理上与STEMI有所不同，为灶性或心内膜下心肌坏死而致[1]，有的是因为长期患高血压、高脂血症和糖尿病等慢性疾病，同时也招致冠状动脉血管壁的不同程度病变并逐渐狭窄，在这个相对较长时间的过程中，病灶区心肌建立起了侧支循环，在不同程度下使病变的冠状动脉分支所供应的心肌供血得到一定程度的补充，一旦发生心肌的严重的持续性缺血导致心肌坏死，也因心肌坏死病灶相对较小，或非透壁性坏死，导致临床表现及心电图表现没有STEMI那么典型，如稍不注意，常造成乡镇一级医院内科医生误诊。现总结20年内科临床工作中对同事及自己出现的NSTEMI常见误诊原因分析如下。
　　2.1多见于农村老年患者，因NSTEMI病情相对较轻，并常伴有多种疾病，造成老年患者痛觉减退，胸痛多不明显，而是表现其他疾病也常见的心累，气促，乏力等。因其平时很少到医院体检，对冠状动脉性心脏病不能及时发现，不少NSTEMI患者为初次到医院接受诊治，心电图表现不典型，我科均为年轻医生漏诊NSTEMI 5例，后经上级医生查房后指示急查相关化验而确诊。
　　2.2基层内科几乎均为大内科，医生知识面广，但辅助检查多半不能满足诊断冠心病各型的诊断，再加上多半内科医生未到上级医院进修学习心内科专科知识，造成常以临床经验主观判断来弥补，因无准确客观的诊断依据而误诊，即随意性较普遍，我科为此误诊NSTEMI 6例，但心内科进修学习过的医生无一例误诊。
　　2.3因NSTEMI多见于老年患者，常同时患多种慢性疾病，相互影响，造成病情复杂，特别是一些年轻内科医生常常因患者症状及阳性体征多，辅助检查异常项目多，造成其思维紊乱，而轻易以其他疾病导致慢性心或肺功能不全，而解释新近出现的严重冠脉供血障碍也可出现的类似临床表现。常见的有慢性阻塞性肺疾病，高血压心脏病伴左心衰，癌症伴胸腔积液、全身衰竭等。我科有5例为此而误诊。
　　2.4乡镇一级医院内科医生大部分对心电图知识不过关，有的甚至为目测，不用分规测量，只了解大概。对STEMI的典型心电图表现没有问题，而对NSTEMI中的一些患者，其ST-T改变是在原有异常的基础下出现新的改变不重视，如ST段下移幅度并不大，及T波改变轻度加深等；忽视新出现的左束支或分支传导阻滞和房室传导阻滞；对明显增多的室性心律失常不分析原因。我科为此有4例误诊。
　　2.5多为农村老年患者，长期食道和胃部疾病未得到及时诊治，又因有冠心病史而不敢作胃镜检查，加上每天进食很少，造成不同程度胸痛，因明显的营养不良或贫血而出现心累、气促及体力明显下降等表现，我科先后3例老年患者，因经治医生年轻，心电图表现出明显的V3～V6导联水平型下移伴T波倒置， 肌酸激酶同功酶（CK-MB）轻度增高而诊断NSTEIM，经相关治疗症状无缓解，后经上级医生查房，比较过去及住院后的几次心电图并无明显改变，考虑患者患有慢性食道及胃部病变，后经口服胃粘膜保护药，加强营养支持及鼓励进食等治疗后，患者症状很快缓解。
　　2.6基层医院因条件限制，在心肌坏死标记物检查中，常常认定CK-MB只要增高超过二倍正常值即诊断心肌梗死，部分医生不清楚CK-MB也存在于骨骼肌细胞中。我科有2例老年患者因此而误诊，后经治疗效果不佳而将标本送到上级医院化验肌钙蛋白正常否定了NSTEMI的诊断。
　　2.7因大多数老年患者均有较长时间的冠心病诊断史，对新出现的心衰症状均以左心衰解释，不作心肌坏死标记物检查，造成误诊，此种情况我科误诊NSTEMI 3例。
　　3 总结
　　综上所述，为了减少类似病例误诊，对高度怀疑NSTEMI，早作CK-MB和肌钙蛋白I检查以免误诊。建议乡镇一级医院内科，至少有一名医生接受三甲医院专科进修学习每10年一次，并且每年不少于一次参加全国性心内科专题学术会议一次；对高度怀疑的冠心病患者，对有条件者，尽早动员其作心脏血管造影，以明确诊断，并尽可能早作介入治疗，以减少出现AMI、心脏功能持续减退、严重心律失常及猝死的病例数，从而减少冠心病的死亡率及住院率，社会及家庭的经济负担，提高患者的生存率及生活质量。
　　参考文献：
　　[1]葛均波，徐永健.卫生部"十二五"规划教材内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2014：236-249.