高龄高血压患者降压治疗中的常见问题及处理

1体位性低血压
　　高龄老人因血压调节机制的不敏感,易出现体位变动时血压不能及时调节而发生低血压。所以,老年人要注意体位的变动动作要慢;其次,在降压药物的选择方面也要注意不要选择能引起体位性低血压的降压药,如α-受体阻滞剂以及明显降低血容量的药物,如强效利尿剂或保钾和排钾利尿剂合用;还要注意降压药物的剂量要从小剂量开始,缓慢增加剂量。血压不能降得太低,应保持血压在150/85 mmHg左右(1 mmHg=0.133 kPa)。
　　2早晨血压高(血压晨峰)问题
　　近40%的脑卒中患者及30%的冠心病患者发病在早晨起床及起床后的一段时间。而此时的血压也是一天中血压波动的第一个高峰(被称为“血压晨峰”),所以有人认为应把控制血压晨峰作为一个重点[2]。一般认为血压晨峰与晨起时交感神经兴奋性迅速增高有关。而很多高龄高血压患者一天的血压都控制得比较理想,唯独晨峰血压控制得不良。对于血压晨峰比较明显的患者,应该强调按血压波动的规律结合所用降压药的特点给药。把长效降压药改为晚上睡前服用,绝大多数患者的晨峰血压能够得到控制,还有极少数患者需加服少量α、β-受体阻滞剂(卡维地洛)。
　　3关于脉压差大的问题
　　舒张压降低、脉压差增大被认为是大的弹力血管硬化所致,高龄老年人脉压差增大尤为明显。脉压增大被认为是独立的心脑血管疾病的危险因素。脉压差越大越容易导致心脑血管疾病的发生。但遗憾的是目前的降压药绝大多数都是同时影响收缩压和舒张压,这会使得原本不高的舒张压下降的更低,有时甚至于不足60 mmHg,而此时收缩压还没有达标。舒张压的过度降低易导致舒张期冠状动脉及颈内动脉的灌注不足而引起心、脑缺血发生心绞痛、心肌梗死、头晕,甚至晕厥。所以对高龄老人不应该太强调收缩压达标(一般主张150/80 mmHg以内)。长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有生理性降压作用[3-4](即对血压很高的患者降压作用比较明显,而当血压降至正常后则继续降压的效果下降);能改善血管内皮功能,增加血管内皮细胞合成和释放一氧化氮,提高大动脉顺应性;具有抗氧化、抑制血管平滑肌增生和迁移、阻止小动脉血管重塑的作用;长期使用可抗动脉粥样硬化,从而能明显降低收缩压并对舒张压影响较小,可达到缩小脉压差的目的。所以对于舒张压较低、脉压差较大的高龄高血压患者,应将长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为首选降压药。高血压患者降压治疗的临床获益主要来自于血压降低,但高血压患者发生心血管事件的病理生理基础是动脉硬化及其后所发生的血栓性事件,所以越来越多的学者认为在降压的同时给予他汀类调脂药可以使心脑血管获得更多的益处。2005年公布的ASCOT研究已证明了这一点。把长效二氢吡啶类降压药与他汀类降脂药合用可以使血压尤其是收缩压更易控制,缩小脉压差。对于冠心病患者,在降压的同时给予硝酸酯类(如缓释长效单硝酸异山梨酯)也可缩小脉压差[5-6]。
　　4降压药物的选择、剂量与联合应用问题
　　高龄老人由于自身原有的血压调节机制已不敏感,日常生活对患者血压的影响表现出血压的波动性较大;肝肾代谢功能的下降,药物在体内的代谢减慢,容易发生药物的积蓄;常合并心、脑、肾疾病及高脂血症、糖尿病、帕金森氏症、老年性痴呆等疾病,常服用多种治疗药物;盐敏感度增加,RAAS系统减弱等原因[7],所以高龄老人降压更应考虑药物种类的选择(以防相互影响)、剂量的使用。由于老年人低肾素、低交感张力和高容量负荷的特点,其降压药通常使用利尿剂、钙拮抗剂及ACEI。HOT-CHINA高龄亚组分析研究显示以长效非洛地平缓释片为基础的降压治疗其安全性、疗效、依从性均高。ACEI或ARB因其有保护肾脏及抗心衰、改善胰岛素对抗作用,从理论上讲比较适合于高龄患者,但其降压效果往往不明显,但患者如有心功能不全的表现,或者心率较快、合并糖尿病或慢性肾病、发生过心肌梗死等仍然应使用ACEI治疗。降压效果不明显时,加用小剂量排钾利尿剂。对于有脑卒中病史,且血管硬化明显的高龄高血压患者,宜用ARB类降压药或长效钙拮抗剂。据报道ARB可预防脑卒中发生(一级预防),对于已发生脑卒中患者可防止脑卒中的再次发作(二级预防)[8]。因患者对药物的敏感性增高(血压调节机制不敏感),所以,用药要从很小的剂量开始(一般从常量的1/4～1/3开始),逐步缓慢增加剂量至控制血压于理想值(剂量一般为常量的1/2～2/3)。
　　5血压波动时的临时处理
　　老年人一般不会出现疲劳情况,血压的波动除药物的原因以外,与气候的冷暖、睡眠、情绪、疾病等多种因素有关,尤其是疾病。由于高龄老年人各种感觉变得迟钝,所以患病时的症状通常不明显。因此,对于平时血压稳定者,一旦发生血压波动,一定要查明原因。在排除患病的前提下,首先要纠正引起血压升高的因素(如便秘、小便不畅等),如纠正诱因后血压没有恢复到原来水平,或血压上升较高,或持续时间较长,则应予药物干预。通常将原服用降压药剂量少量增加,或加用小剂量利尿剂,并密切观察血压,一旦血压控制平稳,即应缓慢减量。
　　6非药物治疗
　　非药物治疗过程中强调保持平稳心态,避免过度激动与悲伤,保持二便通畅,保暖,每天适量的活动(步行),不强调严格的控制钠盐。同时,要进行经常性血压观察。
　　
　　参考文献:
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　　[2]高润霖,胡大一.心血管病学[M].武汉:华中科技大出版社,2008:28.
　　[3]袁洪.高血压治疗的个体化[M].北京:人民卫生出版社,2009:264-266.
　　[4]刘耕陶.当代药理学[M].2版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:395.
　　[5]余振球,赵连友.实用高血压学[M].5版.北京:科学出版社,2007:1094.
　　[6]丁跃有,张维忠,邱慧丽,等.5-单硝酸异山梨醇酯改善高血压患者血压以及血管弹性的临床研究[J].高血压杂志,2003,11(6):508-510.
　　[7]陈灏珠,译.心脏病学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2009:943.
　　[8]血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识组.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂卒中防治专家共识[J].中华内科杂志,2008,47(3):258-260.