膀胱侧壁浅表肿瘤个性化等离子切除术临床分析

         　[中图分类号] R737.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0050-04
膀胱肿瘤是泌尿科常见肿瘤，其中尿路上皮癌约占全部膀胱肿瘤95%以上，移行细胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%，其中浅表尿路上皮癌占70%以上[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）作为浅表膀胱肿瘤首选治疗方法，以其不开刀、创伤小、恢复快、可重复性为特点而取代传统的开放手术。但对于侧壁膀胱肿瘤，闭孔神经反射是其最大弊端，强烈反射不仅造成膀胱穿孔，甚至造成髂血管、结直肠等严重损伤。本文总结我院2012年11月～2015年5月经尿道等离子切除侧壁浅表膀胱肿瘤186枚，共130例患者，采取个性化等离子切除，较好地避免了闭孔神经反射的发生，并取得满意的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组130例中男75例，女55例。年龄40～87岁，平均65岁。侧壁肿瘤186枚，其中左侧82枚，右侧74枚，双侧30枚；凡是合并其他部位肿瘤者不列为研究病例；肿瘤直径0.3～4.0 cm，平均2.0 cm，瘤蒂直径<2.0 cm；肿瘤形态分别呈乳头状、菜花状、水草状、苔藓状；术前均经B超、CT检查未见膀胱壁及膀胱周围瘤体浸润，术前初步诊断膀胱侧壁浅表肿瘤；首发95例，复发35例；合并症者100例（其中高血压30例，冠心病19例，慢性肺疾患12例，糖尿病16例，前列腺增生症9例，多脏器疾患14例），无合并症者30例。
1.2 手术方法
①麻醉、体位与设备调试：连读硬膜外腔阻滞麻醉，截石位。采用珠海司迈科技有限公司等离子电切系统（SM机型，F24鞘，目镜30°各种电极，显示器），灌注液为生理盐水（加温至37℃），电切功率100～120 W，电凝60～80 W，杆状电极电切功率60～80 W，电凝40～60 W。②整合分析、个性化选择电极：电切镜进入膀胱后直视下观察肿瘤位置、大小、形态、数目，测定膀胱容量，同时观察不同容量下肿瘤位置；计划切除顺序（如多发）或切除策略（单发）；根据个人习惯及熟练程度，结合肿瘤形态特点选择个性化电极和切除适应性膀胱容量，必要时术者左手推挤膀胱协助显露瘤体或基底以利切除角度。③切、凝、推与拨具体病情具体选择，综合利用离子能与机械能，达到解剖性切除：大体积肿瘤（瘤蒂不易显现者），先以环状电极或产状电极，从肿瘤边缘或顶部向心性逐层切除瘤体，待瘤蒂部显现后，更换杆状电极或针状电极，距蒂1～2 cm，先由易侧开始，将瘤蒂及周围1～2 cm正常黏膜完整切除，深达浅肌层。小体积者直接以杆状或针状电极距瘤蒂1～2 cm切除。切除过程防止膀胱过度充盈，以保证视野清晰为度，一般<200 mL，降低切穿机率。对于瘤基底与浅肌层无粘连者可以采取以电极推开与拨离的机械方式分离；肿瘤基底有粘连者，或推拨有困难者采取离子能汽化切除并基底部快速活检，以避免瘤细胞残留。
1.3 术后辅助治疗与随访
术后留置F18～20三腔气囊尿管，膀胱冲洗1～3 d。术后2 h内膀胱灌注第一次化疗药，丝裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，尽量保留2 h；以后每周1次，两药交替灌注，8次后每月1次至2年。术后随访，术后3个月同时进行超声学及膀胱镜检查，镜检发现肿瘤原部位充血、或新生物长出，或切除创面边缘异常，均取活检进一步明确炎症反应还是肿瘤复发，对于高危者按照指南推荐[1]前2年每3个月进行一次镜检，第3年始每6个月一次，第5年始每年一次至终生。低危者如第一次阴性，术后一年进行第二次镜检，以后每年一次至5年。中危者第一次阴性，以后每3个月一次行超声检查，每6个月一次镜检，2年后每6个月行一次超声，1年一次镜检至5年。一旦复发上述随访方案重新开始，随访期间一旦发现血尿及时行超声和膀胱镜检。
1.4 观察指标
记录各例患者手术时间、术中出血量、术中及术后并发症（术后活动性出血、TUR综合征、闭孔神经反射及术中穿孔情况）及肿瘤复发率。
1.5统计学处理
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用%表示。P<0.05为差异有统计学意义。

       2 结果 

　　186份病理标本术后病理证实为尿路上皮癌，其中病理分级分别Ⅰ级93份，Ⅱ级66份，Ⅲ级27份，按照2014年版泌尿疾病诊治指南[1]本组患者低危74例，高危22例，中危34例。手术时间10～40 min，平均（25±15）min；术中出血量5～30 mL，平均（15±5）mL；24 h内继发出血2例，1例为高血压（190/110 mmHg），术前控制不充分，1例为膀胱痉挛诱发，重返手术室止血，镜下见动脉活动性出血，均顺利止血；无输血病例；无TUR综合征，无反射性穿孔发生，因切除过深，冲洗组织块时膀胱穿孔1例，无闭孔神经反射发生；术后失访13例，117例随访6～36个月均未见原手术部位肿瘤复发，但1年后异位复发12例（10.3%），2年异位复发16例（13.7%），3年异位复发18例（15.4%）。
3 讨论
对于浅表膀胱肿瘤经尿道电切术不仅是重要的诊断手段，也是首先的治疗方法[1]，但对侧壁肿瘤闭孔神经反射是最大缺点，也是该技术的难点和关键。闭孔神经由腰2～4神经的前支前股纤维构成，自腰丛发出后经腰大肌内侧缘穿出，靠近骶髂关节前方跨过骨盆缘，沿骨盆外侧壁走行，在通过盆腔时，闭孔神经与膀胱侧壁接近，电切侧壁肿瘤时因高频电流中含有的低频电流刺激神经产生闭孔神经反射，表现同侧大腿内收肌群强烈急剧内收内旋，导致躯干在手术台上突然移动。据报道膀胱侧壁肿瘤电切术时有54.5%的患者发生同侧大腿内收肌收缩[2]。因突然发生，术者防不胜防，往往电极来不及离开膀胱壁而造成膀胱壁损伤，轻者造成局部孔洞，重者膀胱穿孔甚至伤及盆腔大血管、肠道等，因此可能造成肿瘤播散，手术失败，产生纠纷，由于术者对侧壁肿瘤切除时易产生反射具有恐惧心理，影响切除效果，也是导致原位肿瘤复发的因素[3]。
如何预防或避免闭孔神经反射一直是泌尿外科医师关注的课题，针对闭孔神经，有报道采用闭孔神经阻滞[4-6]及周围神经刺激定位器监视下行闭孔神经阻滞来避免闭孔反射[7，8]，这些方法不仅需要准确的定位技术，也会导致新的创伤，而且不易操作，难以普及。也有采取气管插管全身麻醉联合肌松或闭孔神经阻滞等[3，5，9]，因全麻对并存心、肺、脑等老年病患者有一定风险，降低手术的安全性，另外全麻会增加医疗费用，所以，也并非是最佳选择。由于闭孔反射强度与电流强度直接相关，有研究者试图通过降低功率采取点切、点凝来降低反射强度[10]，因操作者的恐惧心理和电流强度、接触时间的难以控制，效果也不理想。 (责任编辑：论文发表网)转贴于八度论文发表网: http://www.8dulw.com(论文网__代写代发论文_论文发表_毕业论文_免费论文范文网_论文格式_广东论文网_广州论文网)