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膀胱侧壁浅表肿瘤个性化等离子切除术临床分析(2)

作者:蔡文波尹晓燕刘新军更新时间:2016-04-13 13:36 点击:次

【论文发表关健词】膀胱肿瘤；经尿道电切；等离子；闭孔神经反射

【职称论文摘要】

近代尤其本世纪以来，激光技术在医学的应用越来越广泛，各种激光在泌尿科均得到有效应用，钬激光、绿激光、红激光、微米激光等，依功率不同碎石，汽化，切割、止血等治疗各种疾� ５比辉谇潮戆螂字琢龅那谐弦灿泻

近代尤其本世纪以来，激光技术在医学的应用越来越广泛，各种激光在泌尿科均得到有效应用，钬激光、绿激光、红激光、微米激光等，依功率不同碎石，汽化，切割、止血等治疗各种疾病。当然在浅表膀胱肿瘤的切除上也有很多优点，尤其是能有效避免侧壁肿瘤的闭孔神经反射[11-13]。但激光操作时多为点状切割组织，手术时间长，术后创面毛糙，组织层次欠清晰，易出现肿瘤残留，且激光设备价格昂贵不能普为其缺点。
尽管理论上超脉冲等离子电切是通过电极环周动态等离子进行汽化切割，没有负极板，无电流通过机体，不应该发生闭孔神经反射，尽管也有不少国外学者报道等离子膀胱肿瘤电切其闭孔神经反射发生率低，但当应用环状电极电切时也可能发生强力反射[14-16]。但我们在实践中发现环状电极电凝时不发生闭孔反射，杆状电极、针状电极无论电切还是电凝均无闭孔反射发生，与尤晓明等[17]观察相同。正是恰当利用等离子不同电极这些特点，2012年11月～2015年5月期间我们对上述130例患者186枚侧壁肿瘤采取电极个性化、切除个体化，综合利用离子能与电能；并切、凝、推、拨相结合，顺利实现解剖性切除膀胱侧壁浅表膀胱肿瘤，有效避免了闭孔反射的发生，效果良好。术中整合分析是基础，通过直视下观察肿瘤特点并与电极特点加以整合，选择最佳膀胱容量、最佳肿瘤显露、最安全切除顺序、最佳操作电极、最终体现电极个性化、切除个体化。电极形状决定电极与膀胱壁的接触面积，接触面越小对神经的刺激越小，本组186枚肿瘤中152枚（82%）术中更换电极，环状电极、杆状、针状选择应用，其余则杆状电极一次完成。具体更换电极时机，对于肿瘤体积大，不能直视瘤蒂者，先以环状电极由外向内，向心性逐层切除，这时因远离靠近基底的闭孔神经，不会出现闭孔反射，一旦发现瘤蒂立即更换电极，这时利用杆状或针状电极在距肿瘤蒂1～2 cm汽化出切除范围，深达肌层，继续应用杆状电极，并推、拨、切、凝综合选用，待与基底分离的肿瘤组织块较大影响继续分离时，再以环状电极切除，这时因残留瘤蒂更小也无反射之忧，瘤蒂小于1 cm者，直接以杆状电极自膀胱壁剥脱，一次性解剖性切除，接近开放手术的剜除效果。
总之，我们对侧壁肿瘤的这种电极个性化，切除个体化，恰当利用切、凝、推、拨，综合利用离子能与机械能的手术方式，能避免闭孔神经反射，与许宏等[18]“凝撕”法预防闭孔反射相比，更直视、安全、彻底，避免标本无肌组织。本组尤其特异性选择杆状电极与针状电极，术中出血量平均（15±5）mL，几乎为无血切除，与宋伟宁等[19]报道应用针状等离子电极电切结果相同。等离子具备低温、低透、切割精准、止血可靠等优点[14，15，17]，创面清晰，无焦痂，深度可控，本组117例6～36个月随访，无原位复发。这种等离子个体化膀胱侧壁肿瘤切除技术有电切基础者无学习曲线，作为彻底预防闭孔神经反射的一种方法值得推荐。
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